李敬生仔细查看着患者的详细资料。
病人的年龄超过五十岁。
一般来说，年龄越大，患癌的风险越高。
男人超过40岁，身体机能显着下降，患癌的风险也是直线上升。这也是很多医生为什么会建议男人在45岁以后，尽可能每年查一次胃肠镜，各种大病筛查。
这名男患者反应的症状为咳嗽、喘不过气，有时候还会感到胸背之间存在灼烧感。
症状持续快三个月时间了。
接诊医生经过检查，患者存在阵发性连声咳嗽，并且会咳出少量白色粘稠痰液，体温存在低热，37.5度。
低烧，而且是持续低烧，这是一个很不好的现象。
李敬生每次遇到这种病人，心都是悬着的。
因为最终的诊断结果往往很差。
除了低烧，男子还存在一个严重问题，三个月内，体重减轻了4.5kg。
目前还出现了进食的时候，呼吸困难。
特别是吸气变得特别困难，像是被人掐住了脖子一样。
也难怪连涛主任怀疑这个男子的食管瘤不是良性。
患者的脉搏101次每分，算是偏快了。
临床医学上，心率98次每分与101次每分的诊断标准相当。医生的诊断结果往往是心率偏快。
而不是教条主义式，只要心率在60——100次每分钟就算正常。
同时，患者的血压也存在偏高现象。
高压145mmhg，低压88mmhg。
这又是一个卡线的血压值。
教科书上认定高血压的标准是，收缩压超过139，舒张压超过90mmhg。
别看这个患者只超了6mmhg，但是已经属于轻度高血压范畴了。
比较理想的血压是120的高压，80的低压。
过高或者过低都不是什么好事情。
患者的肺音检查，可闻及散在哮鸣音。
心律齐整。
李敬生又看了一下患者的血常规结果，白细胞计数竟然高达13.4乘以十的九次方每升，这已经高出正常值一大截。
患者的肝功能正常，肾功能尿素氮19.7mmol\/l，其它的电解质，空腹血糖、血尿酸之类全部正常。
“做了纤维食管镜检查没有？”
“查了！结果应该在最底下！”
连涛主任回答道。
李敬生查看镜检结果，距门齿24cm的前壁位置有一圆形肿物，直径三厘米左右。表面黏膜光滑平展，皱壁消失，呈淡红色半透明。
肿物随着患者吞咽可轻度活动。
边界清晰。
这个肿瘤应该是食管平滑肌瘤无疑。
镜检只发现这一处肿瘤。
李敬生并没有发现恶性肿瘤的直接诊断依据，他与连涛主任一样，也陷入了困惑中。
苦苦思索时，他不由想起了不久前，那个转到人民医院抢救的北书记的孩子。
那个小孩的病因也是极为隐晦。
隐球菌明明是个真菌，却扮成病毒潜入孩子的颅内作怪。
这颗肿瘤会不会也有猫腻？
“食管平滑肌瘤通常不会特别大，但是这颗肿瘤的直径超过三厘米，而且隆起的高度有异于常见的食管平滑肌肿瘤。你说会不会是瘤中瘤？”
李敬生能想到的也只有这一点。
因为恶性肿瘤早期，所吸收的人体营养不明显，体重不可能发生显着下降。
真有可能是恶性肿瘤，要么不在食管内，在身体其它位置。
要么就是瘤中瘤。
外面看上去是个良性平滑肌瘤，里面却隐藏着一颗恶性肿瘤。
尽管这种情况极为罕见，但是仍然有可能发生。
就像有的人藏着一肚子坏水，表面却是正人君子形象。
“瘤中瘤？”
连涛的眼神微微一亮。
“还真有这种可能，我得与患者沟通一下，安排做一个穿刺活检才行。”
他需要取肿瘤内部的病理标本做检测。
通常情况下，取标本时只会刮取表面的一些组织细胞。
“敬生，这里还有两个病例，都是难搞定的病例，你也帮着一起参谋参谋。我去一趟病房，应该最多半小时左右就会回来。口渴了自己接水喝，零食在这个抽屉有很多，你随便吃。”
说完，他匆匆走了。
自己有办公室，就是舒服。
相当于一个私人空间。
普通医生却只能共用一个办公室，很多医生连个固定座位都没有。
这也是为什么医院有情妇的人往往都是主任或者院级领导之类。有了单独办公室，女下属进来汇报工作，很容易创造这个便利。
只要女的同意，那基本上就没什阻碍了。
李敬生看着连涛匆匆前往住院病房，不由笑着摇摇头，连涛兄这种雷厉风行的性格应该很受患者欢迎。
也是把患者放在心上的一种表现。
他开始继续查看另外两个病例。
患者男性，18岁，吞咽时疼痛剧烈，并且伴随体温高热39.7度。
问诊信息写着，吞咽疼痛已经超过一个月以上。
可是患者直到出现呼吸困难的症状，这才由家人带着前往医院就诊。
当地医院接诊后，给患者拍了胸片，没发现异常。
先是按照咽喉炎给患者治疗，没有效果。
然后又按照肠伤寒治疗。
使用了各种抗生素与氯霉素口服，均不见明显好转。高热一直未退。
李敬生也是涨了见识。
县医院的水平有强有弱，这家县医院的诊断水平实在有些扯。
其实也是很多卫生院，县医院等基层医疗的一个悲衰，医生不会看病，只会机械的做检查。
拍个片子，验血，验尿，验粪便，都没发现问题，然后医生就开始怀疑人生了。
在学校读过的五十一本教材，哪一本也没教学生怎么诊断检查结果一切正常有病人。
药理学，讲的就是用药，对于各种感染、疾病的用药，以及注意事项，药理等等。
人体寄生虫学，讲的是寄生虫感染后会有哪些症状，有哪些方法可以检查……
但是遇到这种检查结果正常的，那就是……没病。
有时候在医院的门诊，可以听到患者与医生争吵。
“我没病来你们医院治病干嘛？”
病人怒吼。
医生一脸委屈“可是您的检查结果一切正常，确实没病。”
这种类似的争吵并不少见。
这个18岁的男孩在县医院的遭遇，估计有得一拼。要不是一直发着高烧，医生还真有可能说他没病。
患者的脉搏123次每分钟，血压只有92的高压，68mmhg的低压。
收缩压在90-139mmhg，舒张压在60-89mmhg，都属于成年人的正常血压范围。
这个大男孩的血压要说有问题吧，并没有。
只是高压和低压都有一点点偏低。
引起这种情况，其实已经预示着身体出现了状况，只是不太明显而已。
李敬生看了一下收治时间，这已经是入院的第四天了。
首诊医生并不是连涛。
估计是他这一组的。
主治医生搞不定的病例，肯定推给主任医师或副主任医师。
这个男孩的情况其实蛮危险的，再拖下去，很容易发生意外。
连涛应该是刚接手，暂时还没能查明病因。
他一天到晚忙得飞起，能够匀摊到每个病例上的时间非常少，也确实不容易。
这次把李敬生叫过来玩，正好叫李敬生帮忙分担一点。
毕竟病人等不起，时间拖得越久，病人死亡的可能性越小。
患者的血细胞计数只有5.7乘以十的九次方每升。
首先，这个白细胞计数处于正常值。
但是病人持续高热一个多月，难道身体的免疫系统直接成了摆设吗？
显然不可能。
高热本身就是身体免疫系统在加班工作的信号。
能导致身体高热的原因，最常见的就是病毒、细菌感染，或者身体内某个地方有炎症。
比如最常见的扁桃体发炎，很快就会出现身体发烧。
患者的尿蛋白存在明显异常，是两个+。
白细胞也同样异常，高出正常值一大截。
粪便常见倒是没有发现异常。血非蛋白氮48mmol\/l，二氧化碳结合力22mmol\/l，血沉26mm\/h。
胸片检查，发现胸左侧存在液气胸。
并且存在纵隔气肿。
从片子上看，左肺至少被压缩了30%以上。
同时伴随少量积液。
这就说明一个问题，患者在人民医院拍胸片发现了问题，为什么在县医院拍的胸片却显示正常呢？
是病人到县医院治疗时的胸腔正常，最近几日病情连续进展，这才导致胸片查出异常，还是因为县医院的检查设备落后，拍片子的医生水平差，所以才没能查出问题？
根据李敬生开诊所的经验，很可能是后面这种情况。
设备落后，医生水平差，经验不足。
他把患者的症状、病史、检查结果等信息全部查看完毕，开始为患者进行综合诊断。
不管是呼内，还是消化内科，又或者心血管内科的诊断，李敬生都比较擅长。
他首先怀疑的就是病人是不是败血症？
从病人现有的症状来看，很像是革兰氏阴性杆菌败血症。
但是左侧液气胸，并且伴随纵隔气肿怎么解释？
气体想要进入纵隔，无明显外伤的情况下，通常是从肺间质至肺门进入纵隔，从而引发纵隔气肿。
李敬生在这方面有着还算丰富的临床经验。
引起纵隔气肿，通常是因为气胸造成。
那又是什么引起气胸呢？
他开始迅速在脑子里面形成一个反推辩证。
从患者拍的片子情况分析，很可能是因为肺气肿、肺大疱破裂引起气胸。病人持续高热一个多月，身体出现明显中毒症状是必然的。
可以考虑败血症的可能。
那是什么原因引起败血症呢？
而且引起气胸的真正原因还需要进一步排查，不能完全靠着推断来确诊。
至少需要获取一些有利的依据。
“连涛兄还真是不容易，推到他这里的病例就没有一个简单的。”
关键是，连涛还是一位双科主任。
不仅负责呼内科，还得负责消化内科的疑难病例。
这个患者的病情准确定性的话，已经不再是单纯的呼吸内科，而是称之为胸内科更合适。
李敬生再次回顾患者的各项检查结果。
白细胞计数正常，甚至还属于偏低水平。
同时病人的症状中，咳嗽、脓痰、胸痛等诸多症状均不明显。
这个病实在太怪异了。
“也许去病房看看，找患者及家属了解一下情况会有更多发现。”
李敬生拿着患者的基本资料出了办公室。
顺手把门关上了。
虽然里面没有值钱的物品，但是防范意识必须有。
现在已经是晚上，很多医生与护士早就下班了，只留下值班的医护人员。
他们仍然很忙碌。
主要是这里收治的病人处于超负荷状态，加的临时床位也全部爆满。外面估计还有不少病人想要住进来，但是必须等床位。
只有新的床位空出来，才能收进新的病人。
李敬生根据单子上的信息，一路找到了73号床位。
病人目前仍然住在走廊上。
一对中年夫妇陪在病床旁边，看他们的穿着打扮，条件应该很一般。
患者躺在病床上，以半卧位的姿势躺着。
估计患者现在的症状很重，平躺着会导致呼吸更加困难。
这样半卧位的姿势躺着能让他更舒服一点。
看上去，就是一个瘦瘦的大男孩，满脸病容貌。
“徐杰是你吗？”
李敬生并没有穿白大褂，好在他现在事业有成，爱情丰收，各方面的条件都很好，所以整个人的精气神非常不错。卖相也是极佳。
让人看着就知道是个社会精英。
“对！”
男孩眼开眼睛看着他。
孩子的父母则是用一种警惕的眼神看着李敬生。
医院里面经常会混进来一些骗钱的，搞推销的，甚至包括医托。
骗人的手段和套路，真是让人防不胜防。
关键是这些骗子很多都是穿着护士服或者医生的白大褂出没，让普通患者和家属们难辨真假。
他们很擅长拿捏家属与患者的内心，还会在胸前或者口袋上方别一个工作证。
当然，要是仔细查看他们的工作证，就能发现一些猫腻。
“你们在县医院拍了胸片，但是我并没有看到，有把片子带过来吗？”
李敬生问道。
“带了，带了，你们这边的刘医生看过一次，说是县城医院拍的片子没有参考意义，让我们重新拍。”
患者的母亲回答道。
“把它给我看看！”
李敬生点点头，几乎绝大多数大医院都是这样操作的，不认可外院的片子和检查结果。
双方的实验室水平，仪器先进程度，本身也确实存在一定差异。
患者的母亲从床底下拿出资料袋，李敬生接过后，拿出来对着光线查看。
县城拍的x线片，清晰度确实不高。
但是比起李敬生以前那台爷爷机已经好了很多。
他那时候用一次那台爷爷机，就想砸它一次。
倒也意外锻炼出了看这种不太清晰片子的能力。
在人民医院医生眼里，这是垃圾仪器拍的片子，在他看来，还算可以。
至少有一定参考依据。
仔细看过片子后，并没有发现肺部炎症阴影。
那基本就可以排除金葡萄菌肺部感染的可能。
“有过呕吐症状吗？”
“没有！”
“最开始发病的时候是哪里不舒服，还有印象吗？”
“刚开始感到嗓子有点痛，这个位置。到后面只要一吃东西就觉得胸部这一块痛得厉害。现在不吃东西也会痛，但是没以前那么痛了。”
患者描述着发病经过。
他指的嗓子痛，应该是咽喉痛。
吞咽时才会产生疼痛，说明病灶有可能是红肿发炎之类，又或者病灶其实并不在咽喉，而在咽喉以下部位。
吞咽时会有一个提拉动作，特别是胸部也会跟着一起活动，病灶很可能是在胸部。
李敬生根据临床经验，做出了一个判断。
至于患者说有现在反而没以前那么痛了，有可能是病灶部位感染严重，持续疼痛到麻木。或者是病灶部位的末端神经已经坏掉了。
人体会感到疼痛，其实是因为前列腺素这个激素物质刺激神经造成的。
吃感冒药布洛芬之类，会减轻疼痛，就是利用了这一机制。
“我看看你的胸部可以吗？”
“可以！”
患者答应，由他的母亲帮忙解开衣服扣子。
他好像只要抬起手臂就会感到特别痛苦，而且交谈过程中，患者的呼吸十分粗重。存在严重的喘息现象。
李敬生观察患者的胸腹，未发现明显的凹陷或者隆起之类的问题。
他试着按压患者的胸腹部位，在胸骨正中位置，压痛反应明显。
患者住进人民医院后，目前已经进行了多项控制感染的治疗，但是高烧一直未能退下去。
说明感染控制没有明显效果。
出现这种情况，李敬生根据自身的外科经验，怀疑患者的胸腔内有可能已经出现了化脓性感染。
他不由想起最新拍的胸片，发现有少量积液。
难道那是脓液？
拍的片子结果显示，病灶应该在左肺。
这也符合患者现在出现呼吸困难，喘息很严重这一症状。而且左肺被挤压，这会导致吸气时格外困难。
只是根据患者目前的情况，尚不能排除血液疾病的可能。
因为有些血液疾病，也可能出现患者这些症状。
他决定先从肺部开始排查。
首先想到的是肺结核。
这个病最讨厌了，不但难治疗，而且难诊断。
只是肺结核一般都是先从上肺开始。
但是这个病人的病灶明显在左下肺。
仅凭这一点临床经验，李敬生就可以初步把肺结核排除掉。